LEARN — CLINICAL NOTES

臨床の判断ノート

救急外来で、病棟で、外来で——糖尿病診療で研修医が実際に迷う判断を、一つずつ解説します。読んだあとは、同じ判断を架空症例で練習できます。

各記事の作成：Dr.いわたつ（岩本達也・糖尿病専門医）。

01 — DKA 初期対応DKAの初期対応——輸液・カリウム・インスリンの順番を間違えないDKAは、順番を誤ると医原性に悪化させてしまう病態です。診断がついた瞬間に考えるべきことは多くありません。輸液を始め、カリウムを確かめ、インスリンを持続で入れる…8 MIN READ
02 — HHS DKA 違いHHSとDKAの違い——同じ高血糖緊急症でも、急ぐところが違うDKAとHHSは同じ「高血糖緊急症」に括られますが、主役となる異常が違います。DKAはインスリンの絶対的または相対的な欠乏と拮抗ホルモンの増加によるケトアシドー…8 MIN READ
03 — 正常血糖DKA正常血糖DKA（euDKA）——血糖200未満でも、ケトアシドーシスを疑う場面「血糖180 mg/dLなのに、ケトアシドーシス」。SGLT2阻害薬を使っている患者では、著明な高血糖を伴わないDKAがあり、血糖値だけを見ていると見逃すおそれ…7 MIN READ
04 — SGLT2阻害薬シックデイSGLT2阻害薬のシックデイ——「体調を崩した日は休む」を、どう伝え、どう判断するか発熱や嘔吐、下痢で体調を崩し、いつものように食べられない日——シックデイ。外来では電話一本で方針を決めなければならない場面です。とくにSGLT2阻害薬を使ってい…7 MIN READ
05 — 低血糖対応入院中の低血糖対応——ブドウ糖を入れたあとに、本当の仕事がある早朝の病棟コール、「血糖38です」。ブドウ糖を入れて意識が戻れば一安心——ではありません。低血糖対応の本当の仕事は、なぜ起きたのか、また起きないかを見極めるとこ…7 MIN READ
06 — スライディングスケール問題点スライディングスケールの問題点——「後追い」の指示を「先回り」に書き換える「毎回打っているのに、ちっとも下がらない」——病棟の看護師からこう言われたら、問題はインスリンの量ではなく、指示の構造にあるかもしれません。スライディングスケー…7 MIN READ
07 — 周術期血糖管理周術期の血糖管理——「止める・目標を決める・戻す」の3幕で考える外科からの「術前の血糖をお願いします」というコンサルト。周術期の血糖管理は、薬を止める、目標を決める、薬を戻す——の3幕に分けて考えると、何をいつ決めればよいか…8 MIN READ
08 — ステロイド高血糖インスリンステロイド高血糖とインスリン——「山の時間帯」に合わせて打つステロイド投与中の高血糖は、病棟で頻繁に出会う重要な問題であり、血糖が上がる「時間帯」を意識しないと管理を誤りやすいテーマです。朝の血糖が正常だから大丈夫、とい…7 MIN READ
09 — インスリン導入基準インスリン導入の基準——絶対的適応・相対的適応と、開始量の考え方「この人、インスリンを始めるべきですか？」——研修医からよく受ける相談の一つです。答えは血糖値の高さだけでは決まりません。インスリンが「絶対に必要な状態」なのか…8 MIN READ
10 — 糖尿病外来初診糖尿病外来の初診——何を聞き、何を調べるか健診でHbA1c 8.7%を指摘された患者さんが、紹介状を持って初めて外来に来ました。限られた時間で何から聞き、何を調べるか。初診で押さえるべきことを、診断→緊…8 MIN READ
11 — 1型 2型見分け方1型と2型の見分け方——「2型」のラベルを貼る前に確かめること42歳、非肥満、2か月で5 kgの体重減少と尿ケトン陽性。「成人だから2型」と経口薬で始めると、数か月後にケトアシドーシスで戻ってくるかもしれません。病型は初診…8 MIN READ
12 — HbA1c 目標高齢者高齢者のHbA1c目標——「下げすぎ」を防ぐ下限まで含めて決める78歳、SU薬内服中でHbA1c 6.4%。カルテ上は「良好」に見えるこの数字が、高齢者では「下げすぎ」のサインのことがあります。高齢者のHbA1c目標は、上限…7 MIN READ
13 — メトホルミン腎機能メトホルミンと腎機能——eGFRで決める継続・減量・中止「eGFRが38でした。メトホルミンは止めたほうがいいですか？」。答えは「止める」でも「そのまま」でもなく、多くの場合「量を見直して続ける」です。腎機能とメトホ…7 MIN READ
14 — SGLT2阻害薬開始注意点SGLT2阻害薬を始めるとき——処方の前に確認する5つのこと心不全にも腎臓にも効くSGLT2阻害薬は、糖尿病外来で処方する機会がとても増えました。使いやすい薬ですが、始める前に押さえておくべき「落とし穴」がいくつかありま…7 MIN READ
15 — GLP-1受容体作動薬選び方GLP-1受容体作動薬の選び方——体重だけでなく、心臓と腎臓を見る「痩せる注射をやりたい」と外来で言われる時代になりました。GLP-1受容体作動薬は確かに体重も下げますが、2型糖尿病の治療薬として選ぶときは、まずインスリンが必…8 MIN READ
16 — CGM 読み方CGMとAGPの読み方——TIRより先に、低血糖を見るHbA1c 7.2%で「良好」のはずの1型糖尿病の患者さんが、「とにかく疲れる」と言ってAGPを持ってきました。CGMのレポートには、HbA1cでは見えないもの…8 MIN READ
17 — 妊娠糖尿病診断基準妊娠糖尿病の診断基準——妊娠中は血糖の物差しが変わる妊娠24週、75gOGTTの空腹時血糖が96 mg/dL。非妊娠時の空腹時血糖としては正常域にあるこの値が、妊娠中は妊娠糖尿病の診断につながります。妊娠中は、血…7 MIN READ