1型と2型の見分け方——「2型」のラベルを貼る前に確かめること

成人で発症する糖尿病の多くは2型ですが、1型糖尿病は小児だけの病気ではありません。とくに緩徐進行1型糖尿病は、発症時にはインスリンを必要とせず、2型として治療されていることが少なくありません。

次のような特徴があれば、2型と決める前に膵島関連自己抗体とインスリン分泌能を確認します。

膵島関連自己抗体のうち、日常診療でよく測るのは抗GAD抗体です。陰性でも1型を否定できないため、疑いが強い場合は抗IA-2抗体なども検討します。インスリン自己抗体は、インスリン治療を始めると治療で生じた抗体と区別できなくなるため、インスリン投与前の検体で解釈します。ZnT8抗体は国内の通常の保険診療では測定できません。

インスリン分泌能は、血中Cペプチドで評価します。空腹時血清Cペプチド0.6 ng/mL未満（または24時間尿中Cペプチド20 µg/日以下）は、インスリン依存状態の可能性が高い目安です。単独で病型を決める値ではなく、同時の血糖、腎機能、発症からの時期とあわせて読みます。高血糖が強いと糖毒性で一時的に分泌が落ちて見えるため、血糖が落ち着いたあとに再評価することもあります。

日本糖尿病学会は、発症様式によって1型糖尿病を急性発症1型、劇症1型、緩徐進行1型に分け、それぞれ診断基準を示しています。

緩徐進行1型糖尿病の疑い例（probable）では、まだインスリン分泌が保たれていることが多く、すぐにインスリンが必要とは限りません。ただし、インスリン分泌能は時間とともに低下していくため、Cペプチドを定期的に測り、血糖の悪化や体重減少があれば早めにインスリン治療を検討します。確定例（definite）ではインスリン治療を行います。

SU薬はインスリン分泌の低下を早める可能性が指摘されており、日本糖尿病学会のステートメントでは、緩徐進行1型の疑い例でSU薬を避けることが推奨されています。病型を本人に説明し、今後インスリンが必要になりうることを最初から共有しておくと、導入時の受け入れがよくなります。

見落としやすいのは、膵臓の病気による糖尿病（膵性糖尿病）です。慢性膵炎、膵癌、膵切除後などでインスリン分泌が低下します。進行例や広範な膵切除後ではグルカゴンの分泌も落ちるため、血糖が上がりやすい一方で、低血糖からの回復も遅れやすくなります。大量飲酒歴、脂肪便、体重減少があれば膵疾患を疑います。高齢での新規発症や急な血糖の悪化では、膵癌の検索も考えます。

若年発症で、何世代にもわたって糖尿病の家族歴がある場合は、単一遺伝子糖尿病（MODY）を考えます。母系の糖尿病と難聴がある場合は、ミトコンドリア遺伝子異常による糖尿病も鑑別に入れます。ステロイドなどの薬剤や、内分泌疾患による二次性の糖尿病も確認します。