周術期の血糖管理——「止める・目標を決める・戻す」の3幕で考える

SGLT2阻害薬は、日本糖尿病学会のRecommendationに沿って手術の3日前から休薬します（ADA Standards of Careは3〜4日前）。絶食と手術侵襲が重なる周術期は、血糖が高くないままケトアシドーシスが進む正常血糖ケトアシドーシスの典型的な舞台です。入院前に休薬開始日が来ることが多いため、術前外来の時点で具体的な日付を本人に伝えます。

メトホルミンは、日本糖尿病学会のRecommendationで、飲食物の摂取が制限されない小手術を除く外科手術の前後は禁忌とされています。使用製剤の電子添文も確認して休薬します。ヨード造影剤を用いる検査では、緊急検査を除き検査前に一時休薬し、造影剤投与後48時間は再開しません（緊急検査の場合も48時間は再開しない）。再開時には全身状態と、必要に応じて腎機能を確認します。

SU薬・グリニド薬は、国内の電子添文で手術前後が禁忌とされ、インスリンによる血糖管理が求められている製剤が多くあります。周術期は休薬し、必要に応じてインスリンで管理します。休薬開始・再開の時期は、製剤と手術・全身状態に応じて決めます（海外指針の「手術当日に休薬」という扱いとは区別します）。DPP-4阻害薬は、海外には当日も継続を認める指針がある一方、国内の電子添文で手術前後が禁忌とされている製剤もあります。使用製剤の電子添文を確認して扱いを決めます。GLP-1受容体作動薬（およびGIP/GLP-1受容体作動薬）は、胃内容排出遅延による誤嚥リスクが議論されており、製剤、導入・増量の状況、消化器症状、麻酔・術式を踏まえて、麻酔科と最新の学会指針に沿って個別に判断します。

絶食中も基礎インスリンの需要は残ります。連日投与の持効型インスリンは、前夜または当日朝の量を通常の75〜80%程度に減らすのが一つの目安ですが、投与時刻、糖尿病の病型、腎機能、低血糖歴、血糖推移に応じて調整します。1型糖尿病では、皮下注・ポンプ・静注のいずれかで基礎インスリンの供給を必ず確保します。週1回製剤は残存作用が長く、この目安をそのまま当てはめず、専門医が個別に計画します。

待機手術では、可能な範囲で術前HbA1c 8%未満を目指すことがADA Standards of Careで示されています。ただしHbA1cだけを理由に手術を延期するのではなく、現在の代謝状態、手術の必要性と緊急度、改善に要する時間を外科・麻酔科と総合して判断します。

ADA Standards of Careは周術期の血糖目標を100〜180 mg/dLとしています。一方、ICUの重症患者では通常140〜180 mg/dLが目標とされ、日本糖尿病学会『糖尿病診療ガイドライン2024』も多くの入院患者で140〜180 mg/dLを示しています。術式や低血糖リスクに応じて個別に設定します。厳格すぎる管理は低血糖を増やし、高すぎる血糖は創感染などの合併症を増やします。

非重症で絶食・摂取不良の時期は、持効型インスリンを軸に、高血糖時の補正インスリンを組み合わせます。スライディングスケール単独の後追い管理には頼りません。ICUの重症患者では、検証されたプロトコルによるインスリン持続静注が推奨されます。病棟での周術期の絶食中は少なくとも2〜4時間ごとに血糖を測定します（ADA Standards of Care）。術中は麻酔導入前に測定し、英国CPOC/JBDSの指針ではインスリンやインスリン分泌促進薬を使っている患者は少なくとも1時間ごと、それ以外でも少なくとも2時間ごとの測定が示されています。持続静注中は検証された施設プロトコルに従います。

術後に悪心・倦怠感・頻呼吸があれば、血糖が高くなくても正常血糖ケトアシドーシスを疑い、血液ガスと血中ケトンを確認します。

経口薬の再開は、食事摂取・腎機能・循環動態の安定を確認しながら、薬剤ごとの条件に沿って判断し、必要に応じて段階的に行います。SGLT2阻害薬は、十分な飲食が可能となり、脱水や急性病態が改善し、ケトーシスがないことを確認して再開します。SGLT2阻害薬関連のケトアシドーシスを起こした場合は、原則として再開しません。

術後に造影CTが予定されていれば、メトホルミンの再開時期を検査予定と一枚の計画にまとめます。退院は「術前処方を元に戻す日」ではなく、術前のコントロールが不十分だったなら治療を再設計する機会です。SGLT2阻害薬を続けるなら、シックデイの休薬を文書で指導します。