糖尿病外来の初診——何を聞き、何を調べるか

日本糖尿病学会の診断基準では、空腹時血糖126 mg/dL以上、75gOGTT 2時間値200 mg/dL以上、随時血糖200 mg/dL以上、HbA1c（NGSP）6.5%以上のいずれかを「糖尿病型」とします。診断に用いる血糖値は静脈血漿値で、簡易血糖測定器やCGMの値は使いません。別の日に行った検査で糖尿病型が再確認できれば糖尿病と診断します（再検査の少なくとも一方は血糖値であることが必要です）。

同じ採血で血糖値とHbA1cがともに糖尿病型であれば、初回の検査だけで診断できます。血糖値が糖尿病型で、口渇・多飲・多尿・体重減少などの典型的な症状があるか、確実な糖尿病網膜症がある場合も、初回で診断できます。健診データを持参していれば、それも判断に使います。貧血や異常ヘモグロビン症、最近の出血・輸血、透析など、HbA1cが平均血糖と乖離しうる状況では、血糖値で判断します。

最初に確認したいのは、今日このまま帰してよい状態かどうかです。口渇・多飲・多尿や体重減少がここ数週間〜数か月で進んでいないか、悪心・嘔吐・腹痛・倦怠感がないかを聞きます。高血糖に加えてケトン陽性、脱水、悪心・腹痛、頻呼吸などがあり糖尿病ケトアシドーシスが疑われる場合は、血液ガスと電解質でアシドーシスの有無を確認します。可能なら血中ケトン（β-ヒドロキシ酪酸）を定量します。

著明な高血糖とケトーシスがある、体重減少が急である、脱水が強いといった場合は、アシドーシスがなくてもインスリン治療が必要な状態の可能性を考え、その日のうちに対応します。

成人の糖尿病の多くは2型ですが、初診で成因を確かめておくと治療の誤りを防げます。やせ型、急な発症、ケトーシス、自己免疫疾患の既往や家族歴があれば、抗GAD抗体などの膵島関連自己抗体とCペプチドを測定し、1型（緩徐進行1型を含む）を考えます。

ステロイドなどの薬剤、膵疾患（慢性膵炎、膵癌、膵切除後）、肝疾患、内分泌疾患（クッシング症候群、先端巨大症など）による二次性の糖尿病も鑑別します。高齢で体重減少を伴う新規発症や、急な血糖の悪化では、膵癌も念頭に置きます。

治療方針を決めるうえで役に立つのは、検査値よりも生活の情報であることが少なくありません。20歳のころの体重と最大体重、いつから健診で指摘されていたか、家族歴、女性では妊娠糖尿病や巨大児出産の既往を聞きます。

食事の時間と内容、飲酒・喫煙、運動習慣、睡眠、職業（夜勤、運転業務、高所作業など）、服薬や注射を続けられる環境かどうかも確認します。低血糖が業務の安全に関わる職業かどうかは、薬剤選択にも影響します。

健診で見つかった時点で、糖尿病がいつから続いていたかは分かりません。初診時から合併症の評価を始めます。網膜症は自覚症状がなくても眼科に依頼し、腎症は尿アルブミン/クレアチニン比とeGFRで評価します（尿アルブミンは変動するため、異常値は発熱・運動・尿路感染などの影響を除いて複数回確認します）。神経障害は自覚症状に加えて、アキレス腱反射や振動覚を確認し、足の診察で胼胝・白癬・傷・変形を見ます。

大血管障害については、血圧、脂質、喫煙、心電図を確認し、必要に応じて頸動脈エコーや足関節上腕血圧比（ABI）で評価します。歯周病の有無も聞き、歯科受診を勧めます。

初診の最後には、緊急性の有無と次回までに行う検査、治療目標（HbA1cなど）、当面の治療方針を本人と共有します。食事や運動の話は、最初から完璧を求めず、本人が続けられそうなことを一つ決めるほうが長続きします。管理栄養士や療養指導士につなぐのもこの段階です。