SGLT2阻害薬を始めるとき——処方の前に確認する5つのこと

SGLT2阻害薬は、2型糖尿病の血糖管理に加えて、一部の製剤（ダパグリフロジン、エンパグリフロジンなど）は慢性心不全や慢性腎臓病にも適応があります。心不全（とくにHFrEF）や慢性腎臓病を合併する2型糖尿病では、血糖値にかかわらず心腎保護を目的として検討します。

血糖低下作用は腎機能が低下するほど弱くなりますが、臨床試験で検証された腎機能の範囲では、心腎保護の効果が示されています。開始・継続できるeGFRの範囲は製剤と適応によって異なるため、電子添文で確認します。何のために使うのか（血糖か、心臓か、腎臓か）を明確にしておくと、開始後の評価や継続の判断がぶれません。

インスリンやSU薬と併用すると低血糖が起こりやすくなるため、Recommendationはそれらの減量を、低血糖のリスクに応じて検討するよう求めています。一方で、インスリン分泌が低下している患者でインスリンを過度に減らすと、ケトアシドーシスの危険が高まります。インスリン欠乏が強い患者では過度な減量を避け、極端な糖質制限とも併用しないよう伝えます。

SGLT2阻害薬には利尿作用があります。ループ利尿薬などを使っている患者では、脱水や血圧低下に注意し、必要に応じて利尿薬の調整を検討します。

投与初期は尿量が増え、体液量が減ります。とくに高齢者、利尿薬を併用している患者、口渇を感じにくい患者では、脱水から脳梗塞などの血栓・塞栓症につながるおそれがあります。適度な水分摂取を伝え、夏場や発熱時には特に注意します。

Recommendationでは、高齢者（とくに75歳以上）や、65歳以上の老年症候群（サルコペニア、認知機能低下、ADL低下など）のある患者では、慎重に投与するよう求めています。体重減少が筋肉量の減少になっていないかも確認します。

SGLT2阻害薬では、血糖があまり高くないのにケトアシドーシスになる「正常血糖ケトアシドーシス」が起こりえます。シックデイ、絶食、手術前後、インスリンの過度な減量、極端な糖質制限が引き金になります。悪心・嘔吐、腹痛、倦怠感が出たら、血糖が高くなくても受診するよう伝えます。

尿糖が増えるため、性器感染症（外陰部膣カンジダ症など）が明らかに起こりやすくなります。尿路感染症の報告もあり、腎盂腎炎の症状には注意します。陰部を清潔に保つよう説明し、排尿時痛や発熱があれば受診してもらいます。まれですが重篤なフルニエ壊疽（会陰部の壊死性筋膜炎）の報告もあり、会陰部の痛み・腫れ・発赤は見逃さないようにします。

開始後の数週間に、eGFRが一過性に低下することがあります（initial dip）。糸球体内圧が下がることによる変化と考えられ、多くは想定内です。開始前後で腎機能と体液量を評価し（利尿薬の併用や腎機能障害がある場合は電解質も確認）、低下が大きい場合や進行する場合は、脱水や他の原因がないかを評価します。

開始時には、シックデイには休薬すること、予定手術では3日前から休薬し、術後は食事が十分とれて全身状態が落ち着いてから再開すること、水分をとること、陰部を清潔に保つことを説明します。絶食や脱水を伴う検査の前後は個別に判断します。口頭だけでなく、文書やお薬手帳で残すと伝わりやすくなります。