高齢者のHbA1c目標——「下げすぎ」を防ぐ下限まで含めて決める

成人の血糖コントロール目標は、日本糖尿病学会の「血糖正常化を目指す際の目標」HbA1c 6.0%未満、「合併症予防のための目標」7.0%未満、「治療強化が困難な際の目標」8.0%未満の3段階で示されています。

フレイル、認知機能やADLの低下、重い併存疾患がある高齢者では、厳格な血糖管理で得られる長期的な利益が相対的に小さくなる一方、重症低血糖は転倒・骨折の原因となり、認知機能の低下や心血管イベント、死亡との関連も報告されています。そのため日本糖尿病学会と日本老年医学会の合同委員会は、認知機能・ADL・使用薬剤で目標を変える「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」を示しており、『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』でも引き継がれています。

まず患者の状態を3つのカテゴリーに分けます。判断には、認知機能と生活機能（基本的ADL・手段的ADL）を短時間で評価できるDASC-8（認知・生活機能質問票）が使えます。DASC-8はカテゴリー分類を助けるスクリーニングで、得点だけで決めず、個別の評価をあわせて判断します。家族や介護者から日常の様子を聞くことも欠かせません。

インスリン製剤、SU薬、グリニド薬など重症低血糖が危惧される薬剤（グリニド薬は種類・用量・血糖値によっては該当しない場合もあります）を使っていない場合、目標はカテゴリーI・IIで7.0%未満、カテゴリーIIIで8.0%未満です。この場合は下限を設けません。

これらの薬剤を使っている場合は、目標の上限がゆるくなると同時に、下限が設けられます。HbA1cが下限を下回るなら、低血糖の有無と治療の負担を再評価し、低血糖やその高いリスクがあれば、減量・薬剤変更・治療の単純化を検討します。65歳未満からこれらの薬剤を使っていて、すでに目標や下限を下回っている場合は、基本的に現状を維持しながら重症低血糖に十分注意し、低血糖の徴候があれば目標を緩めます。

目標は表から機械的に決めるものではなく、年齢、罹病期間、低血糖の危険性、サポート体制、併存疾患などを踏まえて個別に設定します。カテゴリーIIIで多剤併用による有害作用が懸念される場合や、重篤な併存疾患があり社会的サポートが乏しい場合には、8.5%未満を目標とすることも許容されています。

HbA1cは主に過去1〜2か月の平均血糖を反映する指標で、血糖の変動や低血糖の有無は示しません。SU薬やインスリンを使う高齢者でHbA1cが低めに推移しているときは、夕方のふらつき、冷汗、転倒、もの忘れの悪化などを問診し、必要ならCGMで低血糖を確認します。貧血や腎機能低下など、HbA1cが実際の血糖と乖離する病態にも注意します。