入院中の低血糖対応——ブドウ糖を入れたあとに、本当の仕事がある

ADA Standards of Careは、血糖54 mg/dL以上70 mg/dL未満をレベル1、54 mg/dL未満をレベル2（臨床的に重要な低血糖）、精神状態・身体機能の変化により回復に他者の援助を要するものを、血糖値にかかわらずレベル3（重症低血糖）と分類しています。入院中は70 mg/dL未満で対応を開始し、記録と原因検索の対象にします。

意識が保たれ安全に飲み込めるなら、ブドウ糖を摂取してもらいます。日本糖尿病学会『糖尿病診療ガイドライン2024』は経口ブドウ糖5〜10 gを初期量の目安としており（ADAは15 g）、実際には約10 gを用いることが多いでしょう。15分後に血糖を再測定し、低いままなら再度投与します。α-グルコシダーゼ阻害薬を内服中の患者では、必ずブドウ糖を用います。

意識障害がある、または誤嚥の危険があって安全に飲めない場合は、経口投与は行いません。静脈路があればブドウ糖10〜20 g（50%ブドウ糖液なら20〜40 mL）を静注します。高張液のため、静脈路が確実か、血管外漏出がないかに注意します。静脈路がなければ、成人ではグルカゴン1 mgの筋注、または点鼻製剤3 mgを用い、並行して静脈路の確保を進めます（グルカゴンは飢餓状態や肝疾患では効果が乏しいことがあります）。

投与後は意識・気道・呼吸・循環を継続して評価し、血糖を再確認します。改善しなければ予定の時刻を待たずに、ブドウ糖の追加投与や投与経路の変更を判断します。グルカゴン点鼻後に改善しない場合は、点鼻製剤や他のグルカゴン製剤を追加投与せず、直ちにブドウ糖静注などに切り替えます。血糖が70 mg/dLを超えて安定し、症状が改善するまで確認を続け、回復したら食事や補食で糖質を補います。

SU薬（とくにグリベンクラミドやグリメピリド）による低血糖は遷延・再発しやすく、腎機能が低下した高齢者ではさらに長引きます。静注で回復しても、短時間で、あるいは長時間たってから再び下がることがあります。

原因薬を中止し、低血糖が反復・遷延する場合や経口摂取が難しい場合はブドウ糖含有輸液を持続します。急性期は低血糖が解消して安定するまで短い間隔で血糖を測り、安定後に測定間隔を広げます。英国JBDSは、SU薬による低血糖では少なくとも24〜48時間の定期的な血糖監視を勧めています。輸液を終了したあとも再低下がないかを確認し、再発を繰り返す場合は専門医に相談します。

入院中の低血糖では、入院に伴って変わったものと、治療の不適合の組み合わせを探します。入院時に持参薬をそのまま継続した処方、食事摂取量の低下、腎機能の変化、ステロイドの減量、静脈栄養や経管栄養の中断、インスリンの投与タイミングと食事のずれ——これらを順に確認します。投与過誤、併用薬、重症疾患の影響も評価します。

対策は個人の注意ではなく仕組みに落とします。入院時の持参薬見直し、絶食・食事量低下時のインスリン指示、低血糖時の対応を含めた指示セットを用意しておくことが再発予防になります。

低血糖を起こしたあとは、薬剤の減量・変更、治療の単純化、血糖目標の緩和を検討します。ただし1型糖尿病などインスリンが不可欠な患者では、基礎インスリンを安易に中止せず、量と方法を調整します。

日本糖尿病学会・日本老年医学会の「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」では、インスリンやSU薬・グリニド薬など重症低血糖が危惧される薬剤を使っている場合、HbA1cの目標に下限が設けられています。カテゴリーIは認知機能正常かつADL自立、カテゴリーIIは軽度認知障害〜軽度認知症または手段的ADLの低下、カテゴリーIIIは中等度以上の認知症・基本的ADLの低下・多くの併存疾患や機能障害などです。目標と下限は個々の患者に合わせて設定します。