SGLT2阻害薬のシックデイ——「体調を崩した日は休む」を、どう伝え、どう判断するか

SGLT2阻害薬は尿中へ糖を排泄させるため、食事が摂れない状態でも血糖が上がりにくくなります。その一方で、糖質不足とインスリンの減少によってケトン体の産生が進みます。結果として、血糖が200 mg/dL未満でもケトアシドーシスが進む「正常血糖ケトアシドーシス（euDKA）」を起こしえます。

日本糖尿病学会の「糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation」は、発熱・下痢・嘔吐があるときや、食思不振で食事が十分摂れないようなシックデイには必ず休薬すること、また手術が予定されている場合には術前3日前から休薬し、食事が十分摂取できるようになってから再開することを求めています（ADA Standards of Careは術前3〜4日前としています）。

シックデイの薬の扱いは「止める薬」と「自己判断で中止しない薬」に分けて伝えると迷いません。経口血糖降下薬は休薬・減量の判断が中心ですが、インスリン、とくに基礎インスリンは自己判断で中止してはいけません。食事が摂れなくてもインスリンの需要は残り、とくに1型糖尿病やインスリン分泌が高度に低下した患者では、中断がDKAを誘発しえます。量は血糖・ケトン・摂取量をみて主治医が個別に指示します（減らすことも、増やすこともあります）。

配合剤では、含まれる成分それぞれの休薬ルールを当てはめます（例：DPP-4阻害薬とメトホルミンの配合剤なら、メトホルミンのルールで休薬）。

脱水や急性腎障害を伴うシックデイでは、RAS阻害薬（ACE阻害薬・ARB）、利尿薬、NSAIDsも腎灌流を下げて腎障害を助長しえます。血圧・体液量・心不全・K・腎機能をみて、一時休薬を検討します。これらは一律に止める薬ではなく、病態をみて判断する薬です。

シックデイの指導は口頭だけでなく、文書で渡します。全患者に共通の唯一の数値があるわけではないため、その患者が「この血糖値が何時間続いたら連絡する」「夜間はここに電話する」を個別に書き込みます。「様子を見てください」は、患者が判断できない指示です。

SGLT2阻害薬を使っている患者に、悪心・嘔吐、腹痛、強い倦怠感、呼吸が速いといった症状があれば、血糖が高くなくても直ちに医療機関へ連絡し、血中ケトンと血液ガス（酸塩基平衡）の評価を受けるよう指示します。自宅でケトンを測れなくても受診を遅らせない、尿ケトンが陰性でも安心材料にしない——この2点を明記しておきます。

嘔吐が繰り返す、水分を保持できない、あらかじめ決めた血糖値が続くといった場合も、決めた時間を待たずに相談・受診します。意識の変化、呼吸が苦しそう、強い腹痛、糖分を摂れないといった場合は救急要請を指示します。

SGLT2阻害薬を使っている患者が嘔吐・摂食不良・インスリンの自己中断を同時に抱えている場合は、在宅で様子を見る状況ではありません。速やかに救急評価につなげます。

食事と水分が十分に摂れ、体液量・腎機能・全身状態が回復したことを確認して、主治医が再開の時期と用量を決めます。大手術や重症の急性疾患で中断したSGLT2阻害薬は、ケトンが正常で病状が安定していることも確認します。SGLT2阻害薬関連のケトアシドーシスを起こした患者では、原則としてそのまま再開せず、誘因と再発リスク、代替治療を評価し直します。