メトホルミンと腎機能——eGFRで決める継続・減量・中止

メトホルミンは肝臓で代謝されず、ほぼ未変化体のまま腎臓から排泄されます。腎機能が落ちると血中濃度が上がり、まれですが重篤な乳酸アシドーシスの危険が高まります。そのため腎機能は、開始前だけでなく投与中も定期的に確認します。

一方で、メトホルミンは低血糖を起こしにくく、体重を増やしにくい薬です。腎機能が少し下がっただけで一律に中止すると、その利点を手放すことになります。大切なのは、eGFRの区切りに応じて量と安全策を調整することです。

国内のメトホルミン製剤（メトグルコなど）の電子添文では、重度の腎機能障害（eGFR 30 mL/分/1.73m²未満）と透析患者は禁忌です。中等度の腎機能障害では、少量から開始し、eGFRに応じた1日最高投与量の目安が示されています。日本糖尿病学会「メトホルミンの適正使用に関するRecommendation」も、eGFR 30以上45未満ではリスクとベネフィットを勘案して慎重に投与するよう求めています。

乳酸アシドーシスは、腎機能だけで起こるわけではありません。電子添文では、腎機能のほかにも主な禁忌として、乳酸アシドーシスの既往、脱水症または脱水が懸念される状態、過度のアルコール摂取、重度の肝機能障害、高度の心血管・肺機能障害など低酸素血症を伴いやすい状態、重症感染症、手術前後、重篤な外傷などが挙げられています（ほかに1型糖尿病、栄養不良・飢餓状態なども禁忌）。eGFRが保たれていても、これらに当てはまる間は投与しません。禁忌に至らない軽度〜中等度の肝機能障害などでは、投与の適否を慎重に判断します。

高齢者では、筋肉量が少ないため血清クレアチニンによるeGFRが腎機能を過大評価することがあります。やせた高齢者ではシスタチンCによるeGFRも参考にします。とくに75歳以上では、新規開始・継続を問わず投与の適否をより慎重に判断します。

Recommendationでは、ヨード造影剤を用いる検査の前にはメトホルミンを原則として一時中止し（緊急検査を除く）、造影剤投与後48時間は再開しないこととされています。再開前に腎機能の悪化が懸念される場合は、eGFRを測定して評価します。

シックデイで食事や水分がとれないときは、メトホルミンを休薬するよう事前に伝えておきます。休薬の指示は、受診の目安とあわせて文書で渡しておくと実際に役立ちます。

eGFRが下がっていたら、メトホルミンの量を見直すと同時に、なぜ下がったのかを確認します。尿アルブミン・尿蛋白、血尿の有無、腎エコー、NSAIDsなどの薬剤歴、急速な低下でないかを点検し、糖尿病関連腎臓病と決めつけないことが大切です。

減量で血糖が上がる場合は、腎保護のエビデンスがあるSGLT2阻害薬や、腎機能に応じた用量調整が不要な製剤もあるDPP-4阻害薬などを組み合わせて全体を設計します。