HHSとDKAの違い——同じ高血糖緊急症でも、急ぐところが違う

2024年の国際コンセンサスでは、HHSを「血糖600 mg/dL以上」「有効浸透圧300 mOsm/kg超、または総浸透圧320 mOsm/kg超」「著明なケトーシスがない（βヒドロキシ酪酸3.0 mmol/L未満）」「アシドーシスがない（pH 7.3以上かつHCO3− 15 mEq/L以上）」のすべてを満たすものと定義しています。有効浸透圧は 2×実測Na（mEq/L）＋血糖（mg/dL）/18 で計算します。

日本糖尿病学会『糖尿病診療ガイドライン2024』では、HHSの目安として血糖600 mg/dL超、有効浸透圧320 mOsm/kg超などが示されており、国際コンセンサスとは閾値が一部異なります。資料によって数値が違うことを知ったうえで、施設で採用する基準を一貫させます。

両者の特徴が重なる混合型も珍しくありません。どちらか一方に当てはめるのではなく、ケトアシドーシスと高浸透圧のそれぞれがどの程度あるかで治療を組み立てます。

HHSでは、ケトン産生を抑える程度のインスリン作用は残っている一方、糖の利用には足りません。そのため激しいアシドーシス症状が出にくく、高血糖→浸透圧利尿→脱水→さらなる高血糖という悪循環が、飲水不足と重なりながら数日以上かけて進みます。

その結果、来院時の脱水はDKAより高度になりやすく、英国JBDSのガイドラインは成人HHSの水分欠乏量を100〜220 mL/kgと推定しています。「アシドーシスがないから軽い」のではなく、「欠乏がより深い」病態として扱います。誘因としては感染症、利尿薬、飲水できない環境（施設入所・認知機能低下）、ステロイドなどが代表的です。

どちらも最初の一手は輸液です。違いはインスリンのタイミングと量にあります。DKAではKが3.5 mEq/Lを超えていることを確認できれば速やかに0.1単位/kg/時の持続静注を始めます。

アシドーシスを伴わないHHSでは、輸液だけでも血糖と浸透圧がかなり下がります。国際コンセンサスと英国JBDSは、低用量（0.05単位/kg/時程度）での開始を示しており、JBDSは、ケトン血症を伴わないHHSでは輸液を続けても血糖の低下が止まった時点で開始するとし、アシドーシスがなくても血中ケトン（βOHB）が1.0 mmol/Lを超え3.0 mmol/L以下であれば、輸液とともに0.05単位/kg/時で早期に開始する分岐を設けています。日本糖尿病学会のガイドラインは、十分な脱水補正後も血糖の低下が50 mg/dL/時未満であれば少量から開始するとしています。

一方、βヒドロキシ酪酸3.0 mmol/L以上、pH 7.3未満、HCO3− 18 mEq/L未満などケトアシドーシスの要素を伴う混合型では、DKAに準じて0.1単位/kg/時の経路で治療し、アシドーシスの原因も評価します（混合型の定義は資料によって異なります）。

HHSの脳は高浸透圧の環境に適応しています。急いで下げると較差で浮腫を起こしうるため、下げる速度そのものを管理します。英国JBDSは、血糖の低下を90 mg/dL/時（5 mmol/L/時）以下、尿素を含む総浸透圧の低下を3〜8 mOsm/kg/時に収め、血清Naの低下は24時間で10 mEq/L以内とすることを目安にしています。総浸透圧は 2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8 で計算できます。

治療初期は浸透圧とNaを頻回に計算します。血糖が下がると水が細胞内へ戻るため、実測Naは一時的に上昇して見えることがあり、それだけで治療の失敗とは判断しません。補正Naは推定値で、係数1.6を用いる式（実測Na＋1.6×〔血糖−100〕/100）と2.4を用いる式があるため、採用した式で経時的に比較します。

ブドウ糖を輸液に加える血糖値は資料によって異なり、日本糖尿病学会のガイドラインは300 mg/dL、英国JBDSは約250 mg/dL（14 mmol/L）未満としています。採用する手順を明確にして急な低下を防ぎます。

HHSは高浸透圧・脱水・高齢・臥床が重なる血栓症の高リスク病態です。英国JBDSは禁忌がなければ入院期間中の予防用量の低分子ヘパリンを推奨しています。日本では薬剤の適応、腎機能、出血リスクを確認したうえで、薬物予防・機械的予防を個別に判断します。

意識・認知機能の回復には時間を要することがあり、焦って下げる速度を上げてはいけません。改善が不十分なら感染症・脳血管障害・電解質異常などを再評価し、意識が悪化したり新たな神経所見が出たりした場合は、速やかに頭部画像などの原因検索に動きます。