正常血糖DKA（euDKA）——血糖200未満でも、ケトアシドーシスを疑う場面

血糖が著明に高くないにもかかわらず、ケトーシスと代謝性アシドーシスを伴うDKAです。2024年の国際コンセンサスはDKAの血糖条件を「糖尿病既往または血糖200 mg/dL以上」としており、糖尿病の既往があれば、血糖の高さを問わず、ケトーシスとアシドーシスの基準を満たせばDKAと診断できます。本稿はこれに従い、血糖200 mg/dL未満のものを正常血糖DKAとして扱います（250 mg/dL未満を境界とする定義も、日本のガイドラインを含め用いられています）。

「正常血糖」といっても、血糖が正常範囲にあるという意味ではなく、DKAとしては血糖が高くないという意味です。

SGLT2阻害薬は尿糖排泄を増やすため、ケトン体産生が進んでいても血糖は上がりにくくなります。尿糖として糖が失われることで体が利用できる糖が減り、血糖低下に伴うインスリン分泌の低下（インスリン治療中なら投与量の減量）とグルカゴン比の上昇が重なって、ケトン産生が促されます。腎でのケトン体の処理の変化も機序として提唱されていますが、その寄与の程度は確定していません。

ここに食事摂取の不足、インスリンの減量・中断、手術や感染などのストレスが加わると、血糖は「低め〜正常」のまま、ケトアシドーシスが完成します。

SGLT2阻害薬を使っている患者で、悪心・嘔吐・腹痛・倦怠感・頻呼吸があれば、血糖が高くなくても血液ガスと血中ケトンを確認します。

2024年国際コンセンサスでは、糖尿病の既往があり、血中βヒドロキシ酪酸3.0 mmol/L以上（測定できなければ尿ケトン2+以上）、かつpH 7.3未満またはHCO3− 18 mEq/L未満であればDKAと診断します。アニオンギャップの開大は補助所見です。尿ケトンの試験紙法はβヒドロキシ酪酸を測定しないため、初期には過小評価しやすく、可能なら血中ケトンで評価します。

鑑別として、飢餓性ケトーシス、アルコール性ケトアシドーシス、乳酸アシドーシスなどがあります。発熱の有無にかかわらず感染症を評価し、インスリン不足や虚血性疾患など他の誘因も検索します。

原則は通常のDKAと同じで、補液、K管理、インスリン持続静注です。違いは、血糖が高くないため、開始時から5〜10%ブドウ糖を併用してインスリンを投与する点です。ケトーシスを止める主役はインスリンであり、血糖が低めだからといって必要なインスリンを控えてはいけません。インスリン量とブドウ糖の投与量は、血糖（原則1時間ごと）と電解質・ケトン・酸塩基状態の反復測定をみながら調整します。用量の目安はプロトコルによって異なるため、採用する手順を混在させないようにします。

ただし血清Kが3.5 mEq/L未満ならインスリン開始を保留し、K補充後、3.5 mEq/Lを超えたことを確認してから開始します（日本糖尿病学会のガイドラインの保留閾値は3.3 mEq/L未満）。

終了の判断は通常のDKAと同様に、βヒドロキシ酪酸0.6 mmol/L未満、かつ（pH 7.3以上 または HCO3− 18 mEq/L以上）で行います。皮下の基礎インスリンを静注終了の少なくとも1〜2時間前に投与してから静注を中止します。SGLT2阻害薬は中止し、休薬後もしばらく尿糖排泄が続いてケトーシスが遷延・再燃しうることに注意します。

SGLT2阻害薬関連のケトアシドーシスを起こした患者では、通常SGLT2阻害薬を再開しません。別の明確な誘因が同定・解消された場合に限り、専門医が利益と再発リスクを検討します。

予防には、発熱・嘔吐・下痢・摂食不良時の休薬、予定手術での術前3日前からの休薬（日本糖尿病学会のRecommendation）と十分な食事摂取が可能になってからの再開、必要な基礎インスリンを自己中断しないこと、症状があるときのケトン測定と受診方法を、患者と関係部署に具体的に伝えておくことが欠かせません。