スライディングスケールの問題点——「後追い」の指示を「先回り」に書き換える

スライディングスケール（測定した血糖値に応じて速効型・超速効型インスリンを打つ指示）は、それ自体が悪いのではなく、それだけで高血糖が続く患者を管理し続けることに問題があります。ADA Standards of Careも、入院中にスライディングスケール単独を漫然と続けることは推奨していません。基礎インスリンと食事に合わせた追加インスリンを組み合わせた群で血糖管理が良好だったという無作為化試験（RABBIT 2）もあります。

一方、インスリンを使っていない軽度高血糖の2型糖尿病などでは、初期に補正インスリン単独で始め、必要量を見極める方法も許容されます。補正単独で24時間以内に180 mg/dL以上が2回以上続くなら、定時のインスリンを加えるのが目安です（Endocrine Society 2022）。

基本は、24時間にわたる基礎インスリン需要を通常は持効型製剤で補い、十分に食事を摂っていれば食事に合わせた追加インスリン（超速効型）を加え、予想外の高血糖を補正インスリンで修正する形です。補正は主役ではなく脇役です。

補正を毎日のように使っているなら、定時のインスリンが足りていないサインかもしれません。ただし前日の補正総量を機械的に翌日へ振り替えるのではなく、どの時間帯に高いのか、食事摂取量、腎機能、ステロイドなど薬剤や病態の変化を評価して、対応する基礎または追加インスリンを調整します。

絶食中や摂取不良の患者でインスリン治療が必要な場合は、食事用インスリンを中止または保留し、基礎＋補正を基本とします。基礎量は従来の治療、血糖推移、腎機能、低血糖リスクに応じて調整します。

非重症の入院患者では、重大な低血糖を起こさずに達成できる場合、100〜180 mg/dLが血糖目標とされます（ADA Standards of Care）。日本糖尿病学会『糖尿病診療ガイドライン2024』は多くの入院患者で140〜180 mg/dLを示しています。低血糖リスク、併存疾患、予後などに応じて個別に設定し、年齢だけで決めないようにします。

測定のタイミングも指示に含めます。食事を摂っている患者では各食前と眠前、絶食中や経管栄養の持続投与中では4〜6時間ごとが一般的です。眠前の補正は、直前のインスリンの量と時刻、腎機能、夜間低血糖のリスクを踏まえ、施設のプロトコルに従います。血糖70 mg/dL未満のときの対応（治療、15分ごとの再測定、医師への報告、処方の見直し）も、同じ指示の中に必ず書いておきます。

糖の入り方にインスリンの形を合わせる——これが入院血糖管理の原則です。

ブドウ糖を含む輸液を持続で投与している場合、インスリンも持続的に供給できるよう、レギュラーインスリンを輸液バッグ内に混注する方法が選択肢の一つです。混注量の開始の目安は、輸液の種類で2区分に分けて考えます。末梢点滴（ブドウ糖を含む末梢輸液）ではブドウ糖10 gあたり1単位、中心静脈栄養（TPN）ではブドウ糖15 gあたり1単位から始めます。いずれもあくまで開始の目安で、血糖をみて毎日調整します。既存のインスリン必要量や低血糖リスクに応じて、より控えめに始めることもあります。周期的な投与では、投与時間と速度に合わせて設計します。

バッグやルートへの吸着で実効量が目減りしうること、TPNを中断すると混注インスリンも同時に止まる一方で、すでに投与した皮下インスリンの作用は残ることを押さえておきます。1型糖尿病では、TPNを中断しても基礎インスリンを確保します。施設のプロトコル・薬剤部への確認を手順に含めます。