インスリン導入の基準——絶対的適応・相対的適応と、開始量の考え方

日本糖尿病学会『糖尿病診療ガイドライン2024』（第6章）には、次のような状態がインスリン療法の絶対的適応として示されています。いずれも、内因性インスリンが決定的に足りないか、経口薬では安全・確実な管理ができない状況です。なお、DKA・HHSなどの高血糖緊急症は、昏睡の有無にかかわらず緊急の治療を要します。

インスリン非依存状態であっても、次のような場合はインスリン療法のよい適応になります（同表）。著明な高血糖や異化症状（体重減少・口渇など）を伴う場合は、インスリンによる糖毒性の解除を積極的に検討します。

著明な高血糖では、まず高血糖緊急症（DKA・HHS）を評価します。血糖に加えて、血中ケトン、静脈血ガス（pH・HCO3−）、電解質・腎機能を確認し、有効浸透圧と総浸透圧を評価して、混合病態も含めて判断します（2024年国際コンセンサスでは、HHSの高浸透圧の条件は有効浸透圧300 mOsm/kg超または総浸透圧320 mOsm/kg超）。悪心・嘔吐・腹痛・強い倦怠感がある場合、とくにSGLT2阻害薬使用中は、血糖が高くなくてもケトンと酸塩基状態を評価します。

同時に「未治療だから2型」と決めつけないことです。非肥満、短期間の体重減少、ケトーシスなどがあれば、急性発症1型や緩徐進行1型を疑い、抗GAD抗体などの膵島関連自己抗体を提出します。インスリン欠乏が疑われれば、結果を待たずに治療を始めます。Cペプチドは同時の血糖や腎機能を踏まえて解釈し、高血糖緊急症の直後の低値を恒久的な分泌不全と即断せず、安定後に再評価します。インスリン依存状態であれば、絶食やシックデイでも基礎インスリンは中断しません。

DKA・HHSを除外した、非重症でインスリン未使用の2型糖尿病の入院患者では、総量0.2〜0.3単位/kg/日程度の少量から始める方法がよく用いられます。高齢、腎機能低下、低血糖リスクの高い患者ではさらに少なめにします。1型糖尿病や高血糖緊急症の後では、別の投与計画が必要です。

十分に食事を摂れる患者では、およそ半分を持効型（基礎）、残りを各食前の超速効型（追加）に配分し、補正インスリンを添えます。食事摂取が不安定・絶食の患者では基礎＋補正を基本とし、食事用インスリンは実際の摂取量に合わせて調整・保留します。そのうえで血糖推移をみて漸増し、高血糖が続くのにスライディングスケールだけで様子を見る管理は避けます。

外来の2型糖尿病では、経口薬に持効型インスリンを1日1回追加する方法（BOT：basal insulin supported oral therapy）が導入しやすい選択肢です。併用薬は適応・禁忌・臓器機能に応じて見直し、とくにSU薬・グリニド薬は低血糖リスクを踏まえて減量・中止を含めて再評価します。

開始量はADA Standards of Careでは10単位/日、または0.1〜0.2単位/kg/日が例示されており、低血糖リスクが高い患者ではさらに少量から始めます。毎日同じ時刻に注射し、個別に決めた早朝空腹時血糖の目標に向けて、低血糖がなければ例えば3日ごとに2単位ずつ増量します。原因のはっきりしない低血糖があれば10〜20%程度減量します。空腹時血糖だけでなく、夜間低血糖、日内変動、HbA1cも評価し、空腹時が目標に達してもHbA1cが高ければ、基礎インスリンの増量だけを続けず治療を見直します。注射手技、低血糖時の対応、シックデイの対応は導入と同時に指導します。

なお、2型糖尿病で注射薬を加える場面では、インスリンの前にGLP-1受容体作動薬（またはGIP/GLP-1受容体作動薬）を検討することも多くなっています。ただし、異化症状や症候性の著明な高血糖がある場合、1型糖尿病が疑われる場合はインスリンを優先して検討します。

高血糖が是正されると、抑え込まれていた内因性インスリン分泌が回復し、インスリン感受性も改善します。導入時と同じ量では効きすぎるようになるため、血糖が個別目標を下回る傾向、夜間低血糖、食事量の低下などがあれば早めに減量します。70 mg/dL未満は低血糖として対応します。

インスリンは「始めたら増やす一方」ではありません。2型糖尿病で糖毒性の解除が目的の場合、分泌能と血糖推移によっては減量・中止して経口薬などへ移行できることがあります。ただし「必ずやめられる」とは約束せず、分泌能によっては継続もありうると伝えておきます。中止の可否は専門医が判断します。