ステロイド高血糖とインスリン——「山の時間帯」に合わせて打つ

プレドニゾロン（PSL）など中間作用型のステロイドを朝1回内服すると、服用数時間後から午後にかけて血糖が上昇し、夜間から翌朝にかけて効果が薄れます。そのため、空腹時血糖は正常に近いのに、昼食後〜夕方の血糖が大きく上がる——というのが典型的なパターンです。主な機序は、肝での糖新生の亢進と末梢でのインスリン抵抗性の増大です。

ステロイド関連の高血糖には、既存の糖尿病の増悪と、新たに出現した高血糖の両方が含まれます。後者でも、ステロイド中の高血糖だけで糖尿病と確定するわけではなく、診断は日本糖尿病学会の診断基準に従います。

糖尿病の診断がない患者では、ステロイド開始後に昼食前後〜夕食前の血糖測定を始めます。既存の糖尿病がある患者や高血糖が出てきた患者では、各食前・眠前へ測定を増やします。インスリンを調整している間は、夜間・早朝の低血糖も確認します。

HbA1cや開始前の健診データは、もともとの耐糖能異常を推測する参考になります。ただし、高血糖が続いているのに数日間の観察を待つ必要はありません。ADA Standards of Careは、多くの入院患者で180 mg/dL以上が24時間以内に2回あれば、治療の開始・強化を考える目安としています。

朝1回内服のPSLには、作用時間が日中に重なる中間型（NPH）インスリンを朝に投与する方法がよく用いられます。不足があれば昼・夕食前の超速効型で補います。考え方は「ステロイドによって日中に上乗せされた需要を補い、夜間・早朝の過剰投与を避ける」ことです。ただし1型糖尿病など、もともと必要な基礎インスリンは継続し、夜間の血糖も確認して調整します。

開始量は、製剤と投与法、既存の治療、ステロイドの量、血糖、食事、腎機能などで個別化します。PSLの用量に応じて朝のNPHの量を体重あたりで決める開始アルゴリズム（例：PSL 10 mgあたりNPH 0.1単位/kg）も提案されていますが、標準化された唯一の方法ではなく、その中の上限設定も実際の必要量の上限を意味しません。どの方法で始めても、血糖をみて調整していくことが本体です。

空腹時血糖が保たれて日中だけ高い患者で、眠前の持効型を増量するだけで追いかけると、日中の高血糖が残り、夜間低血糖を招くことがあります。高血糖が続く場合に補正インスリン単独を長く続けるのも後追いになります。軽度の高血糖なら、初期に補正インスリンで対応しながら必要量を見極めることはあります。

1日複数回の分割投与や、デキサメタゾンなど作用時間の長いステロイドでは、高血糖は夜間・翌朝まで続きやすくなります。この場合は持効型を含むbasal-bolusなど、終日をカバーする設計が合います。

ステロイドパルス療法では、投与期間中に血糖が大きく上がることがあります。頻回に測定し、定時のインスリンと補正の両方を調整します。著明な高血糖に脱水・嘔吐・意識の変化などを伴う場合は、DKA・HHSを評価し、病態に応じてインスリン持続静注などに切り替えます。

インスリン必要量はステロイドの減量に伴って低下することが多く、減量や中止の時点から低血糖に注意します。ただし必要量は減量幅だけでは決まらず、感染や炎症の改善、食事量、腎機能、既存の糖尿病の有無も影響します。主科と漸減スケジュールを共有し、ステロイドに対応して増やしていたインスリンを、減量幅と血糖推移をみて個別に減らします（英国JBDSには、PSL 20 mgから週5 mgずつ減らす際にインスリンを20〜25%程度減らす必要が生じうるという例がありますが、普遍的な換算式ではありません）。「ステロイド減量は低血糖リスクのイベント」と捉えておくと事故を防げます。

もともとの耐糖能に大きな異常がなければ、ステロイドの減量とともにインスリンを離脱できることが多くあります。高血糖が残る場合は、改めて糖尿病の有無を評価し、腎機能や併存疾患に合わせて治療を選びます。ステロイドによる高血糖の既往は将来の糖尿病発症の危険因子でもあり、離脱後もフォローを続けます。