82歳男性。誤嚥性肺炎で入院し、抗菌薬治療中。2型糖尿病に対する持参薬（グリメピリド 3 mg/日＋シタグリプチン 50 mg/日）は、入院時からそのまま継続されていた（Do処方）。入院後、食事摂取量は3〜5割に低下していた。 入院3日目の午前5時、看護師から「冷汗があり、呼びかけへの反応が鈍い」とコール。簡易血糖測定で 38 mg/dL。意識レベルはJCS II-10。末梢静脈ラインは確保されている。