血糖348 mg/dL・HbA1c 11.2%で入院した未治療糖尿病、最初に確認すべきことは？

◎ 正解は D

血液ガス・血中ケトン体でDKAを除外し、1型糖尿病の可能性も評価する

著明高血糖＋尿ケトン(±)＋体重減少と揃えば、まず高血糖緊急症（DKA・高血糖高浸透圧状態）の除外が最優先です。DKAはpH・HCO3−・血中ケトン体で、HHSは血糖値（600 mg/dL以上）と血清浸透圧（有効浸透圧）で評価します——評価軸が異なる点に注意します。同時に「未治療だから2型」と決めつけないこと。急性発症1型や緩徐進行1型の初発が感染を契機に顕在化することがあり、Cペプチドと抗GAD抗体を初期に提出しておくと、その後の治療設計が変わります。

ほかの選択肢の評価

• ○ACペプチド・抗GAD抗体を提出し、インスリン分泌能と成因を評価する

  妥当な選択肢

  分泌能と成因の評価は本症例で必須の検査であり、優先度の高い選択です。ただし順序としては、数時間単位で判断を要するDKA・高血糖高浸透圧状態の除外がさらに先に来ます。実際には緊急症の除外と成因精査は同じタイミングの採血でまとめて提出できるため、「最初に全部そろえて出す」が現実的な正解の運用になります。

• ×B感染による一過性のストレス高血糖の可能性を考え、肺炎の治療を優先して血糖は数日様子を見る

  この症例では推奨しにくい

  急性疾患に伴うストレス高血糖は実在する病態で、鑑別に挙げる思考自体は正しいものです。しかしHbA1c 11.2%は過去数か月の持続的高血糖の証拠であり、一過性では説明できません。口渇・体重減少という症状もそれを裏づけます。症候性の著明高血糖で血糖治療を数日保留する根拠はなく、感染治療と並行して血糖管理をただちに開始します。「随時血糖は今を、HbA1cは数か月を映す」——時間軸を使い分ければ迷わない場面です。

• ×Cまず75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）で糖尿病の診断を確定する

  この症例では推奨しにくい

  随時血糖348 mg/dLに口渇・体重減少という典型症状が揃えば、診断はその時点で確定でき、OGTTは不要です。それどころか、著明高血糖の患者への糖負荷は病状を悪化させうる危険な検査であり、明らかな高血糖状態では行わないのが原則です。OGTTは「診断のつかない境界域のための検査」という位置づけを再確認しましょう。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい