健診でHbA1c 8.7%、糖尿病の初診外来で最初に何を確認する？

◎ 正解は C

症状（口渇・多飲・体重減少）と既往歴・薬剤歴を問診し、成因と緊急性を評価する

初診で最初にやるべきは「この高血糖は本当に典型的な2型か、今すぐ介入すべき状態か」の見極めです。急激な発症・著明な体重減少・ケトーシス徴候があれば1型や清涼飲料水ケトーシスを、ステロイドなどの薬剤歴があれば二次性を考えます。ここを飛ばすと以後の方針がすべて狂います。

ほかの選択肢の評価

• ○A眼科受診を依頼し、網膜症・腎症・神経障害の合併症評価を初診時から先に進める

  妥当な選択肢

  合併症評価は初診時から必須であり、方向性は正しい選択です。健診での指摘時点で罹病期間は不明であり、すでに網膜症を持つ例は珍しくありません。ただし「まず」やるべきは成因と緊急性の評価で、合併症評価はそれと並行して進めます。

• △B健診値の測定誤差を否定するため、まずHbA1cのみ再検し、その結果が出るまで方針決定を待つ

  状況によって選択可能

  再検自体は正しい発想ですが、「結果を待つ」必要はありません。同一採血で血糖値とHbA1cがともに糖尿病型なら診断を確定でき、本症例は健診の空腹時血糖168 mg/dLとHbA1c 8.7%がすでにこれを満たしています。当日の再検は確認として行えば十分です。異常ヘモグロビン症や貧血などHbA1cが乖離する病態の除外という意味では意義があります。

• ×Dまず食事・運動療法を指導し、3か月後に再評価する

  この症例では推奨しにくい

  評価が済んでいない段階での「とりあえず生活指導で様子見」は推奨できません。HbA1c 8.7%は決して軽度ではなく、成因の鑑別も合併症評価もないまま3か月放置すると、1型や膵癌合併例などを見逃すリスクがあります。生活指導は評価と並行して行うものです。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい