口渇と体重減少5kgの42歳非肥満男性、1型か2型かをどう考える？

◎ 正解は B

非肥満・急速な経過・ケトーシス傾向から急性発症1型糖尿病を第一に疑い、鑑別を並べながら緊急性を評価する

急性発症1型糖尿病の典型像——高血糖症状の出現から3か月以内のケトーシス——に合致する経過です。非肥満・急速な体重減少・家族歴なしという背景も1型を支持します。第一に疑いつつ、SPIDDM（緩徐進行1型）・2型・ソフトドリンクケトーシス・膵性を鑑別に並べ、自己抗体とCペプチドで白黒をつける設計に進むのが専門医の思考です。

ほかの選択肢の評価

• ×A働き盛り男性の生活習慣による2型糖尿病と考え、まず食事指導と経口薬で対応する方針を立てる

  この症例では推奨しにくい

  非肥満・急速な発症・著明な体重減少・ケトーシスという所見は、典型的な2型の姿から明らかに外れています。ここで「働き盛りの生活習慣病」という先入観に流れると、1型であった場合に経口薬で様子を見る間にDKAへ進展させかねません。「2型と決めつけない」ことが、この症例の最大の分岐点です。

• ○C急速な体重減少があるため、膵癌を含む膵性・二次性糖尿病を念頭に膵酵素・腹部画像の確認を優先する

  妥当な選択肢

  急速な体重減少を伴う中年発症の糖尿病では、膵癌を含む膵疾患・二次性の除外は常に念頭に置くべきで、方向性として正しい選択です。ただし本症例で最優先すべきは、ケトーシスを伴う急速経過が示す「1型の可能性」と、それに直結する治療の緊急性です。膵評価は成因鑑別の一部として並行して進めます。

• ×Dスポーツドリンク多飲によるソフトドリンクケトーシスを疑い、飲料の中止を指導して数日後に再評価する

  この症例では推奨しにくい

  鑑別に挙げること自体は正しいのですが、ケトーシスを伴う著明な高血糖を前に、飲料中止だけで数日待つ設計は危険です。1型であればその間にDKAへ進展しえます。なおソフトドリンクケトーシスは肥満・インスリン抵抗性の若年男性に多く、本症例の多飲は口渇の後から始まっており発症の原因とは考えにくい経過ですが、糖を含む飲料は高血糖・ケトーシスの増悪因子にはなるため、中止の指導自体は直ちに行います。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい