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CLINICAL DECISION — 症例問題

DKAの最初の1時間、何を優先する？——輸液とインスリン開始の順番

救急外来でDKAと診断した直後の1時間に、何から手を付けるか。

この設問で問われる力：急性期・高血糖緊急症／医療安全

対象：研修医・医師・看護師・薬剤師

出題・監修：岩本達也（Dr.いわたつ）　糖尿病・内分泌内科 専門医・指導医

REVIEWED 2026.10.01 — UPDATED 2026.10.25

架空症例のイメージ：数週間の口渇・体重減少6kgののち、嘔吐と意識朦朧で救急搬送。血糖486・pH 7.12

CASE

症例の状況

24歳・男性　数週間の口渇・体重減少6kgののち、嘔吐と意識朦朧で救急搬送。血糖486・pH 7.12

救急搬送

24歳男性、大学院生。数週間前から口渇・多飲が強く、体重は6 kg減少していた。今朝から嘔吐を繰り返し、応答が鈍くなったため同居人が救急要請した。

来院時、呼びかけに開眼するが応答は緩慢。呼吸は深く大きく（クスマウル呼吸）、呼気に甘酸っぱい臭いがある。血圧 96/58 mmHg、脈拍 118/分、体温 37.3℃。皮膚・口腔内は乾燥している。簡易血糖測定器で血糖 486 mg/dL。糖尿病の既往は指摘されたことがないという。

救急外来——初期検査

静脈路を確保し、モニターを装着。血液ガスと生化学の結果が判明した。高血糖・アニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシス・ケトン強陽性から、糖尿病ケトアシドーシス（DKA）と診断する。高度の脱水を反映し、腎前性のCr上昇（腎前性腎機能障害）も認める。

血糖
486 mg/dL
pH（静脈血）
7.12
HCO3−
7.8 mEq/L
尿ケトン体
(3+)
血中ケトン体（βヒドロキシ酪酸）
5.8 mmol/L
アニオンギャップ
26 mEq/L
K
5.3 mEq/L
Na
130 mEq/L
BUN
34 mg/dL
Cr
1.38 mg/dL
WBC
14,800 /μL

Q1 — 初期対応

最初の1時間、何を優先しますか？

  1. A生理食塩水の急速投与をただちに開始する。インスリンはK値を確認したうえで、輸液に続いて持続静注で開始する
  2. B意識障害の原因検索として、頭部CTを先に行う
  3. C生理食塩水を開始しながら、感染巣の検索（胸部X線・尿検査・血液培養）や心電図など、誘因の検索を並行して進める
  4. D血糖486 mg/dLを早く下げるため、速効型インスリン10単位を急速静注してから輸液を検討する
ANSWER正解と解説を見る＋

◎ 正解は A

生理食塩水の急速投与をただちに開始する。インスリンはK値を確認したうえで、輸液に続いて持続静注で開始する

DKA治療はまず輸液から始めます。浸透圧利尿により体液は数リットル単位で失われており、輸液だけでも血糖は下がり始めます。初期輸液は生理食塩水または乳酸/酢酸リンゲルなどの平衡晶質液を500〜1000 mL/時を目安に開始します。ただし「1時間待ってから」ではありません——K値が3.5 mEq/L以上（2024年国際コンセンサス）と確認でき次第、速やかに低用量持続静注でインスリンを開始します。本症例はK 5.3と判明済みで、待つ理由はありません。

ほかの選択肢の評価

  • ×B意識障害の原因検索として、頭部CTを先に行う

    この症例では推奨しにくい

    一般論として意識障害に画像検索を考えること自体は誤りではありません。しかし本症例は高血糖・アシドーシス・脱水という意識障害を説明できる所見が揃い、循環も不安定です。この条件で治療を止めて患者をCT室へ運ぶ判断は危険であり、本症例では推奨できません。頭部CTは、治療への反応が乏しい場合や神経局在所見・脳浮腫を疑う変化が出た場合に行います。

  • ○C生理食塩水を開始しながら、感染巣の検索（胸部X線・尿検査・血液培養）や心電図など、誘因の検索を並行して進める

    妥当な選択肢

    輸液を止めずに誘因検索を走らせるのは正しい姿勢です。DKAの背景には感染・治療中断・初発1型などの誘因が必ずあり、心電図はK異常の確認にも必要です。ただし最初の1時間の主役はあくまで輸液と電解質の確認であり、検索は輸液・モニタリングの手を止めない範囲で行う——この優先順位の理解が前提になります。

  • ×D血糖486 mg/dLを早く下げるため、速効型インスリン10単位を急速静注してから輸液を検討する

    この症例では推奨しにくい

    順番が逆です。DKAでは血清Kが正常〜高値に見えても、尿への喪失で体内総Kは大きく欠乏しています（血清高K自体にも不整脈リスクがあり、心電図と反復測定で監視します）。インスリンはKを細胞内へ移動させるため、輸液とK評価の前に投与すると急激な低K血症を招きます。急速静注そのものにも持続静注に対する優位性は示されていません。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい

PRACTICE

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REFERENCES

  1. 1.糖尿病診療ガイドライン2024（日本糖尿病学会）
  2. 2.糖尿病治療ガイド（日本糖尿病学会）高血糖緊急症の項
  3. 3.急性発症1型糖尿病の診断基準（日本糖尿病学会）
  4. 4.Hyperglycaemic Crises in Adults with Diabetes: 国際コンセンサスレポート2024（ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS）
  5. 5.ADA Standards of Care in Diabetes

本ページは医療者向けの医学教育を目的とした架空症例の練習問題であり、個々の患者の診断・治療を指示するものではありません。実際の診療・療養指導は最新のガイドライン・電子添文・施設のプロトコルと医師の指示に基づいて行ってください。
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