TPN中に血糖300前後が続く、スライディングスケールだけでよいか？

◎ 正解は B

「後追い・変動の増幅・夜間の谷」という構造的な限界と評価し、24時間入り続ける糖には基礎として持続的にインスリンを合わせる設計へ変更する

本質を突いた評価です。スライディングスケールは「すでに起きた高血糖への後追い」であり、単独での漫然とした使用は変動を増幅しがちなことが指摘されています（ADA等も単独での継続使用を推奨していません）。TPNは24時間一定速度で糖が入るため、インスリンも持続的な基礎供給として設計し、スケールは補正の脇役に回す——糖の供給の形にインスリンの形を合わせるのが原則です。

ほかの選択肢の評価

• ×Aスケールの各段階を2単位ずつ増やし、同じ方式を強化して続ける

  この症例では推奨しにくい

  スライディングスケール単独の問題は量ではなく構造にあります。「上がってから打つ」後追いである以上、TPNから糖が入り続ける限り高血糖は先回りできません。さらに、高値を追いかけて増やした注射は数時間後に谷を作り、次の測定までの間に低血糖と反動の高血糖を往復させます。段階を強化するほど振り子は大きくなり、根本は解決しません。

• △CTPNのブドウ糖投与量や組成そのものを減らせないか、NST（栄養サポートチーム）と投与設計を見直す

  状況によって選択可能

  糖投与量の適正化は常に検討に値します。必要エネルギーを大きく超える糖の過剰投与が高血糖の主因であれば、減量が第一手になる場面もあります。ただし本症例の250 g/日は術後回復期の必要量として大きく外れておらず、栄養を削って血糖を下げるのは本末転倒になりえます。組成の見直しとインスリン設計は、対立させず並走させるのが実際です。

• ○Dステロイド投与・感染再燃・カテーテル関連血流感染など、高血糖を増悪させる因子がないか併せて点検する

  妥当な選択肢

  管理方式の見直しと並行して増悪因子を探すのは正しい姿勢です。とくにTPN中の急な血糖上昇はカテーテル関連血流感染の早期サインとして知られており、「血糖が急に乱れたら感染を疑う」は病棟で使える臨床知です。本症例では発熱なく炎症反応も改善傾向で、活動性感染は否定的——であればなおさら、管理方式そのものの見直しが本丸になります。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい