手術を2週間後に控えた糖尿病患者、術前の内服薬をどうする？

◎ 正解は A

外来でSGLT2阻害薬の術前3日からの休薬と周術期のインスリン管理を指示する

周術期の薬剤マネジメントの標準形です。SGLT2阻害薬は手術の3日前から休薬します。絶食・手術侵襲下で継続すると、血糖が高くないままケトアシドーシス（正常血糖ケトアシドーシス）を起こしうるからです。メトホルミンも手術や造影検査の前後は休薬が原則。本症例は手術3日前の入院のため、入院日に当日分を服用する前に中止すれば間に合いますが、確実に休薬できるよう術前外来の時点で具体的な日付とともに本人へ指示しておきます。

ほかの選択肢の評価

• ○B入院日にすべての経口薬を中止し、以後はインスリンで管理する

  妥当な選択肢

  経口薬を止めてインスリンへ、という方向は正しい判断です。本症例は手術3日前の入院であり、入院日に当日分を服用する前に中止できれば「手術3日前からの休薬」は満たしえます。ただし当日分を服用してからの入院では休薬開始が1日遅れるため、外来の時点で最終服用日を確認し、具体的な日付で先に休薬を指示しておくのがより確実です。「いつから止めるか」を外来で設計するのが専門医の仕事です。

• ×C血糖210 mg/dL程度であり、現行の内服のまま手術に向かう

  この症例では推奨しにくい

  もっとも危険なのはSGLT2阻害薬の継続です。絶食・手術侵襲・脱水が重なる周術期は、SGLT2阻害薬によるケトアシドーシスの典型的な発症状況で、血糖がさほど高くないまま進行するため発見も遅れます。学会の適正使用Recommendationでも手術3日前からの休薬が求められています。HbA1c 8.1%の状態を内服のまま持ち込む判断にも根拠がありません。

• △D低血糖リスクの低いDPP-4阻害薬のみ継続し、メトホルミンとSGLT2阻害薬を休薬する

  状況によって選択可能

  DPP-4阻害薬は単独では低血糖を起こしにくく、周術期も比較的安全性の高い薬剤です。経口摂取が保たれる小手術ではこうした選択もありえます。ただし本症例は消化管手術で、術後に絶食期間が見込まれます。経口薬は内服できなければ意味がなく、結局は手術前後で中止してインスリンに委ねるのが実際です。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい