eGFR 38でメトホルミン1500mg/日はどうする？——腎機能低下時の判断

◎ 正解は D

750mg/日を目安に減量して継続し、シックデイ・ヨード造影剤使用時の休薬を指導する

日本のメトホルミン適正使用に関するRecommendationと添付文書では、eGFR 30以上45未満は有益性が危険性を上回る場合にのみ投与を考慮する慎重投与の帯域とされ、最高用量は750mg/日が目安です。乳酸アシドーシスの多くは脱水・シックデイ・造影剤が引き金であり、休薬ルールの指導まで含めて初めて「安全な継続」になります。

ほかの選択肢の評価

• △Aメトホルミンは中止し、他剤へ切り替える

  状況によって選択可能

  eGFR 30以上であれば一律の中止までは求められておらず、減量継続が標準的です。ただし脱水を繰り返す、シックデイ対応が守れない、造影検査の予定が多いなどリスクが重なる場合には中止も合理的な判断になります。中止を選ぶなら、代替の血糖管理をセットで設計してから踏み切ります。

• ○B減量したうえで、腎機能低下の原因精査（尿検査・腎エコー・薬剤歴の点検）も並行して進める

  妥当な選択肢

  減量の判断に加え、「なぜeGFRが38まで下がったのか」を確認する視点は重要です。糖尿病性腎臓病と決めつけず、血尿の有無、腎萎縮、NSAIDsなどの薬剤歴、急速な低下でないかを点検します。方向として正しい選択ですが、本症例でまず確実に着手すべきは、現に過量となっているメトホルミンの減量そのものです。

• ×C血糖コントロール不良（HbA1c 8.4%）を優先し、1500mg/日のまま継続する

  この症例では推奨しにくい

  HbA1cへの焦りから現状維持を選びたくなる場面ですが、eGFR 38での1500mg/日は推奨用量を超えており、乳酸アシドーシスのリスクを引き受け続けることになります。血糖の上乗せは、腎保護効果を兼ねる他剤で図るのが本症例の筋であり、「効いているから続ける」では安全性の議論に答えられません。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい