SGLT2阻害薬でもアルブミン尿が残る、上乗せの前に確認することは？——フィネレノンを考える症例

◎ 正解は B

尿アルブミンを再検して持続性を確認し、血清K・eGFRなど「上乗せ薬を安全に使える条件」を揃える

アルブミン尿は運動・発熱・尿路感染などで一過性に上昇するため、治療判断は再検での持続確認が原則です。同時に、次の一手（フィネレノン）の開始条件である血清K 4.8 mEq/L以下・eGFR 25以上を確認しておくと、判断と安全性評価が一度に済みます。「介入対象の確定」と「安全条件の確認」を同じ採血で揃えるのが効率的な外来設計です。

ほかの選択肢の評価

• △A腎生検を含めた腎臓内科精査を先に依頼し、糖尿病性腎症以外の腎疾患を除外する

  状況によって選択可能

  血尿・急速なeGFR低下・ネフローゼレベルの蛋白尿・全身疾患の示唆があれば他疾患の除外は重要で、腎臓内科への相談をためらう必要はありません。ただし本症例は糖尿病・高血圧歴があり、経過も緩徐で、典型的なDKDとして矛盾しません。全例に精査を先行させると介入が遅れるため、非典型所見の有無で優先度を判断します。

• ×CHbA1c 7.2%をさらに下げることを最優先に、血糖降下薬の追加から始める

  この症例では推奨しにくい

  血糖管理は腎症の基盤治療ですが、7.2%は大きな逸脱ではなく、「血糖をもう少し下げること」だけでは残存アルブミン尿への答えになりません。DKDの進行抑制は血糖・血圧・RAS阻害薬・SGLT2阻害薬、そして残存リスクへの上乗せという多面的な設計であり、一つの数値の最適化に還元すべきではありません。

• ○DRAS阻害薬が最大忍容量まで使われているか、血圧管理と併せて処方内容を点検する

  妥当な選択肢

  土台の最適化を先に確認する姿勢は正しいです。フィネレノンのエビデンス（FIDELIO-DKD等）は「最大忍容量のRAS阻害薬に上乗せ」した集団で示されており、土台が緩いまま上乗せするのは試験条件からも外れます。テルミサルタン40mgが本人にとっての最大忍容量かは血圧・忍容性で確認が必要で、増量余地があればRAS阻害薬の最適化を先に行うのが筋です。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい