CLINICAL DECISION — 症例問題

メトホルミンを増量できない76歳、薬を足す前に確認することは？

『低血糖で倒れるのだけは怖い』と話す高齢の患者で、追加の薬を考える前に何を確認するか。

この設問で問われる力：高齢者糖尿病／腎機能・糖尿病関連腎臓病／低血糖の予防と対応

対象：研修医・医師・看護師・薬剤師

出題・監修：岩本達也（Dr.いわたつ）　糖尿病・内分泌内科専門医・指導医

REVIEWED 2026.10.01 — UPDATED 2026.10.25

架空症例のイメージ：独居。HbA1c 7.9%、メトホルミン500mgで軟便が続き増量できない。eGFR 40

CASE

症例の状況

76歳・女性　独居。HbA1c 7.9%、メトホルミン500mgで軟便が続き増量できない。eGFR 40

外来再診

76歳女性、独居。2型糖尿病でメトホルミン500mg/日を内服中だが、HbA1cは7.9%と目標を上回る。半年前に1000mgへ増量を試みたところ軟便が続き、500mgへ戻した経緯がある。

身長150cm、体重48kg（BMI 21.3）。ここ1年で体重は−1kg。娘が週1回様子を見に来るが、日常の服薬・食事は自己管理。「低血糖で倒れるのだけは怖い」「これ以上痩せたくない」と話す。

Q1 — 治療強化の前に

薬を足す・変える前に、まず確認すべきことは？

A血糖目標を一律にHbA1c 7.0%未満と設定し、それに向けて強化を始める
BeGFR・認知機能/ADL・低血糖リスクを評価し、目標と使える薬の範囲を先に決める
C食事内容と体重推移を聞き取り、サルコペニア・低栄養に配慮して栄養指導を強化する
D服薬状況を確認し、腎機能は確認しないまま、メトホルミンを再度1000mgへ増量して様子をみる

ANSWER正解と解説を見る＋

◎ 正解は B

eGFR・認知機能/ADL・低血糖リスクを評価し、目標と使える薬の範囲を先に決める

高齢者の治療強化は「目標設定と安全域の確認が先、薬選びは後」です。eGFRはメトホルミン増量可否とほとんどの薬剤の用量に直結し、認知機能・ADL・独居という生活背景は低血糖リスクと服薬継続性を左右します。この評価が、カテゴリーと使用薬剤に応じたHbA1c目標と薬剤の選択肢を同時に絞り込んでくれます。

ほかの選択肢の評価

×A血糖目標を一律にHbA1c 7.0%未満と設定し、それに向けて強化を始める
この症例では推奨しにくい
高齢者では目標を一律に決めること自体が誤りです。高齢者糖尿病診療ガイドラインは、認知機能・ADLでカテゴリーを分類し、年齢と重症低血糖が危惧される薬剤（インスリン・SU薬等）の使用状況を合わせて目標を設定します。下限が設けられるのは原則として当該薬剤を使用する場合です。76歳・独居・低血糖への強い不安がある本症例で、評価なしの一律強化は低血糖事故につながります。
○C食事内容と体重推移を聞き取り、サルコペニア・低栄養に配慮して栄養指導を強化する
妥当な選択肢
方向性としては妥当で、高齢者では特にサルコペニア・低栄養の視点が重要です。すでにBMI 21.3で体重減少傾向にある本症例では、厳しいエネルギー制限はむしろ有害になりえます。ただし栄養評価だけでは薬剤選択は決められず、腎機能と低血糖リスクの評価とセットで進めるのが実際です。
△D服薬状況を確認し、腎機能は確認しないまま、メトホルミンを再度1000mgへ増量して様子をみる
状況によって選択可能
増量の再挑戦自体は状況により選べます（少量分割・食直後内服で忍容性が改善する例はあります）。ただし本症例は一度の増量で軟便が持続し減量した明確な既往があり、腎機能も未確認のままの増量は勧められません。eGFRによってはメトホルミン自体の減量・中止を考える局面もありえます。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい

PRACTICE

この症例には、続きがあります

全4問。選んだ答えによって、その後の経過が変わる症例トレーニングです。1問目までは無料・登録不要で体験できます。2問目以降はPlus（有料）の症例です。

この症例の続き（2問目以降）を練習する

Q1 FREE / Q2〜 PLUS — 約8分

症例の状況

薬を足す・変える前に、まず確認すべきことは？

ほかの選択肢の評価

この症例には、続きがあります

関連する問題・解説