CLINICAL DECISION — 症例問題
血糖1080 mg/dL・pH 7.34の88歳、この検査結果をどう評価する？——HHSとDKA
施設から搬送された高齢者の検査結果を、治療の組み立てにどうつなげるか。
この設問で問われる力：急性期・高血糖緊急症／診断・病型分類／医療安全
対象：研修医・医師・看護師・薬剤師
出題・監修：岩本達也（Dr.いわたつ） 糖尿病・内分泌内科 専門医・指導医
REVIEWED 2026.10.01 — UPDATED 2026.10.25
CASE
症例の状況
88歳・女性 施設入所中、数日の食欲低下ののち呼びかけへの反応が鈍く救急搬送。血糖1080・Na 158・有効浸透圧376
救急搬送
88歳女性、特別養護老人ホーム入所中。数日前から食欲が落ち、水分摂取も減っていた。本日朝から呼びかけへの反応が鈍く、救急搬送された。
来院時、呼びかけに開眼するが発語はわずかで、見当識は評価できない。血圧 98/60 mmHg、脈拍 108/分、体温 37.8℃。皮膚・口腔内は著明に乾燥し、腋窩も乾いている。簡易血糖測定器は「HI」表示（測定上限超え）。既往は2型糖尿病（食事療法のみ）、高血圧、慢性心不全でフロセミド20 mgを内服中。施設記録では、1週間前までは普段どおりに過ごしていたという。
救急外来——初期検査
静脈路を確保しモニターを装着、検査結果が判明した。血糖1080 mg/dLの著明な高血糖と、有効浸透圧376 mOsm/kg（2×Na＋血糖/18で算出）の高浸透圧血症を認める。一方でpH 7.34・HCO3− 20 mEq/Lとアシドーシスは軽度にとどまり、ケトンもわずかである。尿検査は膿尿・細菌尿を示し、尿路感染の合併が示唆される。
- 血糖
- 1080 mg/dL
- Na（実測）
- 158 mEq/L
- 補正Na（Na＋1.6×[血糖−100]/100）
- 約174 mEq/L
- 有効浸透圧（2×Na＋血糖/18）
- 376 mOsm/kg
- pH（静脈血）
- 7.34
- HCO3−
- 20 mEq/L
- 尿ケトン体
- (±)
- 血中ケトン体（βヒドロキシ酪酸）
- 0.8 mmol/L
- K
- 4.2 mEq/L
- BUN
- 52 mg/dL
- Cr
- 1.58 mg/dL
- WBC
- 13,500 /μL
- 尿所見
- 白血球(3+)・亜硝酸塩(+)
Q1 — 評価と鑑別
この検査結果を、どう評価しますか？
- A高血糖緊急症としつつ、意識障害の他原因（脳卒中・薬剤・その他の感染症）の検索も並行して進める
- B意識障害の精査として、頭部CTを治療より先に行う
- CHHSと評価し、DKAより大きい体液欠乏を前提に治療を組み立てる
- Dアシドーシスがないため重症度は低いと判断し、一般病棟でゆっくり補正する方針とする
ANSWER正解と解説を見る＋
◎ 正解は C
HHSと評価し、DKAより大きい体液欠乏を前提に治療を組み立てる
血糖600 mg/dL超・有効浸透圧320 mOsm/kg超で、著明なアシドーシス・ケトーシスを欠く——HHSの典型像です。高齢の2型糖尿病者に多く、数日〜1週間かけて緩徐に進行する点が、数時間〜1日で完成するDKAとの違いです。緩徐な経過の分だけ浸透圧利尿が長く続き、体液欠乏は体重の10〜15%程度とDKAより大きくなります。「アシドーシスがない分軽い」のではなく、「欠乏がより深い」病態として治療を設計します。
ほかの選択肢の評価
○A高血糖緊急症としつつ、意識障害の他原因（脳卒中・薬剤・その他の感染症）の検索も並行して進める
妥当な選択肢
並行検索の姿勢は正しいです。高齢者の意識障害では脳卒中・薬剤・感染症・電解質異常が常に鑑別に挙がり、本症例でも神経局在所見の有無は必ず確認します。ただし有効浸透圧376 mOsm/kgという値は、それ自体が意識障害を十分に説明します。一般に有効浸透圧が320〜330 mOsm/kgを超えるあたりから意識障害が出やすいとされ、検索は治療の手を止めない範囲で進めるのが原則です。
△B意識障害の精査として、頭部CTを治療より先に行う
状況によって選択可能
意識障害への画像検索自体は誤りではなく、治療への反応が乏しい場合や神経局在所見があれば必要になります。しかし本症例は高浸透圧という十分な説明因子があり、血圧98/60 mmHgと循環も安定していません。治療を止めてCT室へ運ぶ優先度は低く、まず輸液で循環を立て直すのが先です。画像は治療への反応をみて判断します——意識の悪化や局在所見が出ればその時点で、改善が乏しければ浸透圧正常化を待たずに検討します。
×Dアシドーシスがないため重症度は低いと判断し、一般病棟でゆっくり補正する方針とする
この症例では推奨しにくい
pHが保たれている＝軽症、ではありません。HHSの死亡率はDKAより高いと報告されており、背景の高齢・併存症に加え、高浸透圧そのものによる血栓症や、深い体液欠乏による循環不全が命取りになります。頻回のモニタリング（血糖・電解質・浸透圧計算・尿量）が必須であり、観察密度を確保できる病床での管理が求められます。
◎＝この症例では推奨度が高い ○＝妥当 △＝状況によって選択可能 ×＝この症例では推奨しにくい
PRACTICE
この症例には、続きがあります
全5問。選んだ答えによって、その後の経過が変わる症例トレーニングです。1問目までは無料・登録不要で体験できます。2問目以降はPlus（有料）の症例です。
この症例の続き（2問目以降）を練習するQ1 FREE / Q2〜 PLUS — 約10分
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関連する問題・解説
REFERENCES
- 1.糖尿病治療ガイド（日本糖尿病学会）高血糖緊急症の項
- 2.糖尿病診療ガイドライン2024（日本糖尿病学会）
- 3.Hyperglycaemic Crises in Adults with Diabetes: 国際コンセンサスレポート2024（ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS）
- 4.JBDS-IP ガイドライン The Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State (HHS) in Adults
- 5.ADA Standards of Care in Diabetes
本ページは医療者向けの医学教育を目的とした架空症例の練習問題であり、個々の患者の診断・治療を指示するものではありません。実際の診療・療養指導は最新のガイドライン・電子添文・施設のプロトコルと医師の指示に基づいて行ってください。
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