2年ぶりに受診した糖尿病歴10年の58歳、合併症スクリーニングをどう組む？

◎ 正解は D

散瞳眼底・尿アルブミン/Cr比・神経評価（腱反射・モノフィラメント・振動覚）・足の診察を一度に組む

合併症は網膜症・腎症・神経障害・足病変がそれぞれ別々の臓器で、しかも無症状のまま進みます。訴えのある神経だけを診るのでは、同時に進行している他の合併症を取りこぼします。2年の中断があり記録も乏しい今こそ、四本柱をまとめて一巡させるのが年次スクリーニングの型です。症状の有無ではなく「糖尿病歴10年・管理不良」という事実が、全臓器を評価する根拠になります。

ほかの選択肢の評価

• ×A無症状の臓器は問題ないと考え、HbA1cなど血液検査だけで済ませ、散瞳眼底や足の視診・触診は省略する

  この症例では推奨しにくい

  この症例で最も危険な発想です。糖尿病網膜症も腎症も足病変も、自覚症状が出る頃にはすでに進行していることが珍しくありません。血液検査だけでは網膜症は分からず、足の変形・胼胝・感覚低下も触れてみなければ拾えません。「無症状＝問題なし」という思い込みが、失明や足切断につながる取りこぼしを生みます。

• △B自覚症状のある神経障害だけを評価し、腱反射や振動覚でしびれの原因を絞り込むことに集中する

  状況によって選択可能

  訴えのある神経を丁寧に評価する発想自体は自然です。しかし自覚症状は合併症の一部にすぎず、網膜症・腎症・足病変は症状が出る前から静かに進みます。しびれだけに視野を狭めると、同時進行している他臓器を取りこぼします。神経評価は四本柱の一つとして組み込み、全体の中で位置づけるのが安全です。

• ○CまずHbA1cの是正を最優先し、血糖が落ち着いてから次回以降に眼底・尿・神経・足の合併症評価を順次進める

  妥当な選択肢

  血糖是正が治療の土台であることは正しく、方向性として誤りではありません。ただし合併症評価と血糖是正は二者択一ではなく、同じ再診で並行できます。網膜症や腎症は血糖が悪いまさに今も進んでおり、「落ち着いてから」と先送りする間に進行する臓器障害を見逃しかねません。評価を後回しにする理由にはなりません。

◎＝この症例では推奨度が高い　○＝妥当　△＝状況によって選択可能　×＝この症例では推奨しにくい